姓名

出生日期

    19     年     月     日

照

片

近期一寸免冠正面照片

性别

政治面貌

民族

身份证号

通信地址

邮政编码

  联 系 电 话

1、

2、

E-mail地址

就读学校代码名称

入学时间

就读专业

毕业时间

申请学院

申 请 专 业

何时获得

何种

奖励

获  奖  名  称

排  名

时  间

参加科研工作、课外科技活动的情况：

发表科研论文或其它研究成果情况：（附复印件）

其它可证明具有相关学术领域突出能力的说明（附证明材料）

申请人所学专业的同年级总人数为       人，

申请人本科前三学年总评成绩在本专业年级排名为第        名。

英语六级成绩        （提交复印件）

是否获得本科所在学校推荐免试资格的名额：是□/否□

以下为申请者本科就读学校确认推荐免试资格签字、盖章：

教务部门负责人签字：                      

教务部门公章：

                                                       20   年     月     日